بخشی از فایل
«پرسشنامه
بهداشتی کودکان»
نام و نام خانوادگی کودک: .................................................. نام پدر: ........................... شماره ملی: ............................. تاریخ تولد:
/ / 13
رتبه تولد کودک:
کودک اولین فرزند خانواده است
o آخرین فرزند است o
تنها فرزند است o سایر موارد .............
در صورت داشتن خواهر یا برادر
، سازش او با آنها چگونه است؟
اطلاعات بهداشتی:
وزن کودک در موقع تولد: ..............
قد کودک در موقع تولد: ..............
کودک شما تاکنون به کدامیک از
بیماری‌های زیر مبتلا شده است، علامت بزنید.
آبله‌مرغانo سرخکo اوریونo مخملکo سیاه‌سرفهo آبلهo دیفتریo
کزازo حصبهo سِلo مننژیتo آلرژیo تب روماتیسمیo هیچکدامo
آیا تاکنون واکسیناسیون کودک
بر اساس برنامه ایمن‌سازی انجام گردیده است؟ بلیo خیرo
در صورتی که پاسخ منفی است
نوع واکسن‌های تلقیح نشده را مشخص کنید.
آیا کودک شما سابقه بستری در
بیمارستان و یا هر درمانگاه دیگری را دارد؟ بلیo خیرo
اگر جواب مثبت است چه مدت؟ ........................................................
آیا
کودک شما سابقه ابتلا به بیماری‌های شدید و یا طولانی و یا شکستگی استخوان دارد؟
بلیo خیر